原標(biāo)題：醫(yī)保控費如何“三贏”：讓醫(yī)院不再因“錢”推諉拒收患者

歲末年初，一系列醫(yī)保新政的組合拳正在推出：從明年1月1日開始，我國新版基本醫(yī)保目錄即將正式啟動，談判藥品平均降幅超過60%；25種帶量采購藥品擴(kuò)圍剛剛落地，新一輪33種藥品的帶量采購即將于1月17日開標(biāo)。醫(yī)保支付改革也駛上了快車道，30個城市DRG試點開始提速。

DRG中文叫疾病診斷分組，應(yīng)用到醫(yī)保報銷管理中，是根據(jù)診斷病人性別年齡、疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等不同因素進(jìn)行分組，然后根據(jù)不同的組別進(jìn)行付費。

這些改革都指向了一個共同的方向：醫(yī)保控費。

我國的醫(yī)保控費從起初簡單粗放的“總額控制”到后來的總額預(yù)付，再到總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費方式以及對藥品、耗材的帶量采購，最終要實現(xiàn)有限醫(yī)保基金的優(yōu)化利用，并走向醫(yī)院、患者、醫(yī)保的三方共贏。

然而，理想和現(xiàn)實之間總是有一段很長的路要走。每到年末，關(guān)于醫(yī)保額度的爭議就會顯得尤為突出。

種種問題，反映出了當(dāng)前醫(yī)保部門與醫(yī)院之間的利益訴求并不一致。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對第一財經(jīng)表示，未來醫(yī)保控費必須激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)在動力，尤其是要將醫(yī)生薪酬制度改革與醫(yī)保控費績效之間形成聯(lián)動機(jī)制，醫(yī)保控費省下來的資金要真正成為醫(yī)生收入的補(bǔ)償。

廣西省柳州市社會保險事業(yè)局副局長藍(lán)志成對第一財經(jīng)表示，醫(yī)保支付方式改革的舉措要想贏得醫(yī)院的認(rèn)可和執(zhí)行，必須有一套科學(xué)的談判協(xié)商機(jī)制，少一些行政色彩，多一些公開透明。

改革不是單純的總額控制

根據(jù)《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2018年，全國基本醫(yī)保基金總收入21384億元，比上年增長19.3%；全國基本醫(yī)保基金總支出17822億元，比上年增長23.6%，醫(yī)保基金支出收入的增幅高于收入增幅4個百分點。

第一財經(jīng)從地方醫(yī)保局了解到，隨著老齡化程度的不斷加深以及醫(yī)療技術(shù)的提高等，醫(yī)療費用的增速非常快，一些中西部省市已經(jīng)多年都沒有當(dāng)期結(jié)余，甚至有些地方累計結(jié)余也非常吃緊，醫(yī)保基金在“穿底”的邊緣。

從2009年的新醫(yī)改方案中提出完善支付機(jī)制，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制，到2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保支付制度改革從部門政策上升為國家戰(zhàn)略。

醫(yī)保基金吃緊的現(xiàn)實，更是凸顯出了醫(yī)保“控費”的緊迫性，它也是國家醫(yī)保局成立以來的最重要的工作之一。

與之前不同，國家醫(yī)保局成立之后的文件中，“控費”這樣的字眼很少出現(xiàn)。有知情人士對第一財經(jīng)表示，“控費”容易引起誤讀，讓醫(yī)務(wù)界人士認(rèn)為醫(yī)保改革的目的就是單純?yōu)榱丝刭M，或者僅僅是為了醫(yī)保基金的收支平衡。

事實上，醫(yī)保局成立之后啟動的醫(yī)保支付方式改革，也在糾正之前單純總額控制所帶來的種種問題。

總額控制的目的是通過合理預(yù)算，控制醫(yī)保費用支出，使之合理增長。不過，在前期各地試點中，也出現(xiàn)了一些負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為了完成控費目標(biāo)，推諉病人或降低診療服務(wù)水平。

以總額預(yù)付為代表的總額控制方式最受詬病之處是缺少對個體治療費用和治療數(shù)量的制約，很容易出現(xiàn)醫(yī)保基金“前松后緊”的狀態(tài)：即年初基金寬裕使得醫(yī)保基金完成速度過快，在醫(yī)保年度末期可能出現(xiàn)提前完成費用總額的情況，既造成了醫(yī)院的損失，也損害了患者的利益。

藍(lán)志成表示，醫(yī)保傳統(tǒng)支付方式是按照項目付費，醫(yī)務(wù)人員的資源消耗與收入成正比關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)方往往趨于增加資源消耗，以期獲取更多收益，造成大量的不合理醫(yī)療和過度消費。

這種支付方式也受到了醫(yī)院層面或明或暗的抵制。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)了與改革目標(biāo)相違背的行為，比如有醫(yī)院到年末會以醫(yī)保額度不足推諉病人，或者是分解住院，增加了病人的麻煩和痛苦。

一家醫(yī)院的醫(yī)保辦公室主任對第一財經(jīng)表示，目前，在沒有實施醫(yī)保DRG的城市，還是在延續(xù)既往的“醫(yī)院醫(yī)保總額控制”的醫(yī)保支付方式，這樣的支付方式，一般到了10月份，體量規(guī)模大一些的三甲醫(yī)院的年度總額就會用完或者接近用完，之后“拒收或者推諉患者”的情況就會出來。

“醫(yī)院會以各種方式向臨床科室和醫(yī)師通報這個信息，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)表現(xiàn)出現(xiàn)程度不同而已，這與地方醫(yī)保處罰和醫(yī)院政治站位的高度不同有密切關(guān)系，醫(yī)保部門強(qiáng)硬處罰厲害，醫(yī)院就收斂一些，醫(yī)院政治站位高，推諉拒收患者的情況就少一些”，這位醫(yī)保辦主任說。

醫(yī)保支付改革要激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在動力

DRG適時出現(xiàn)。國家醫(yī)保局成立之后，在全國30個城市啟動DRG的試點工作。

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式之一，是有效控制醫(yī)療費用不合理增長，建立公立醫(yī)院運行補(bǔ)償新機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)保患三方共贏和推進(jìn)分級診療促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段。

12月17日，國家醫(yī)保局DRG付費國家試點技術(shù)指導(dǎo)組在北京啟動DRG分組臨床論證工作。國家醫(yī)保局官稱，通過此次臨床論證，將有力推動國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組在醫(yī)療和醫(yī)保領(lǐng)域內(nèi)同時聚焦在某一診斷和治療過程，實現(xiàn)醫(yī)保、臨床、患者三者利益關(guān)系和核心價值趨同，也充分體現(xiàn)了醫(yī)保工作對醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實踐的充分尊重，展現(xiàn)了新時代醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的新風(fēng)貌。

廣西柳州是我國較早啟動DRG試點的地區(qū)之一。針對項目付費管理方式存在的諸多弊端，柳州市啟動按疾病診斷相關(guān)分組付費，形成醫(yī)保支付的“柳州方案”。

柳州市探索了DRG點數(shù)法付費，旨在通過對疾病進(jìn)行科學(xué)分組，再利用大數(shù)據(jù)分析，在全市醫(yī)保基金的可用財力內(nèi)，測算并制定每個病種組別相對應(yīng)的醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)，再由醫(yī)保基金向提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，以最大化發(fā)揮醫(yī)保的保障效應(yīng)。

從實施的效果來看，通過實行“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的包干式付費，調(diào)動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費的積極性。

2017年，柳州市三級醫(yī)院平均住院費用僅比2016年增長1.82%（國家規(guī)定不超過10%）；2018年，柳州市三級醫(yī)院平均住院費用均費較2017年下降0.27%。

同時，醫(yī)院也獲得了相應(yīng)的結(jié)余獎勵，2017年平均結(jié)余率三級醫(yī)院10.61%，二級醫(yī)院21.64%，一級醫(yī)院23.38%，獎勵資金合計1.29億元。其中，激發(fā)內(nèi)部改革動力，主動提質(zhì)控費表現(xiàn)最好的柳州市人民醫(yī)院——2017年獲得結(jié)余獎勵2900多萬元，2018年獲得3800多萬元。

藍(lán)志成認(rèn)為，柳州實行DRG的經(jīng)驗之一就是在制定規(guī)則的過程中，和醫(yī)院保持了公開公正的交流。2004年實現(xiàn)總額預(yù)付的時候遇到的最大問題是給醫(yī)院制定的指標(biāo)不科學(xué)，醫(yī)院意見很大，在后來推行DRG的時候吸取了這個經(jīng)驗，采取“規(guī)則大家制定，執(zhí)行大家遵守”的原則，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)只是規(guī)則的裁判員。

“現(xiàn)在我可以講，我們醫(yī)保和醫(yī)院的關(guān)系已經(jīng)趨于和諧，”藍(lán)志成說，柳州在制定DRG規(guī)則時，采用討論會的形式，有點類似于人大表決的做法，方案通過舉手來表決。

朱銘來對第一財經(jīng)表示，醫(yī)保的控費體系不能嚴(yán)重影響到醫(yī)生的收入和待遇，否則他們可能采取其他有道德風(fēng)險的方式把這部分收入彌補(bǔ)回來。醫(yī)保必須給醫(yī)生吃“定心丸”，如果醫(yī)生能把費用控制好，省下來的資金可以作為他們收入的補(bǔ)償，要做到讓醫(yī)生的收入不但沒有下降，還會上升。

藍(lán)志成也表示，柳州醫(yī)保部門也反復(fù)和醫(yī)院強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保獎勵的資金要用于增加醫(yī)生的收入，讓醫(yī)生成為醫(yī)保支付改革的受益者。

柳州市工人醫(yī)院醫(yī)保辦主任朱光煒告訴第一財經(jīng)，柳州醫(yī)保實行的是醫(yī)保DRG點數(shù)法付費，分組點數(shù)固定，分值浮動，醫(yī)保資金不會穿底。醫(yī)院不再有總額控制，大家靠掙“點數(shù)工分”。大型三甲醫(yī)院依靠疑難危重患者掙更多的點數(shù)，地方的醫(yī)療生態(tài)恢復(fù)良性狀態(tài)，不會再出現(xiàn)因為醫(yī)保資金的問題而去“推諉拒收患者”。

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